SỐT
XUẤT HUYẾT DENGUE
I/ Dịch tễ:
-
Có ngủ mùng? Quanh nhà nước đọng?
-
Xung quanh có người bị SXH?
-
Mùa mưa
-
Tiền căn bị SXH…
II/ Lâm sàng-XNo:
1.
Giai đoạn sốt
1.1. Lâm sàng
- Sốt cao đột ngột, liên tục.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung huyết.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
- Nghiệm
pháp dây thắt dương tính.
- Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
1.2. Cận lâm sàng.
- Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình
thường.
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).
- Số lượng bạch cầu thường giảm.
2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ
3-7 của bệnh
2.1. Lâm sàng
a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.
b) Có thể có các biểu hiện sau:
- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ):
+ Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng,
nề mi mắt, gan to, có thể đau.
+ Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến
sốc với
các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh
nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết
áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.
- Xuất
huyết:
+ Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải
rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh
tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.
+ Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi,
lợi, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn.
+ Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa,
phổi, não là biểu hiện nặng.
c) Một số trường hợp nặng có thể có biểu
hiện suy tạng như viêm gan nặng,
viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người
bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.
2.2. Cận lâm sàng
- Hematocrit
tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình
của dân số ở cùng lứa tuổi.
- Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 (<100 G/L).
- Enzym AST, ALT thường tăng.
- Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.
- Siêu âm hoặc xquang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.
3. Giai đoạn hồi phục
3.1. Lâm sàng
Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm,
có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn
này kéo dài 48-72 giờ.
- Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.
- Có
thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ.
- Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù
phổi hoặc suy tim.
3.2. Cận lâm sàng
- Hematocrit
trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi
dịch được tái hấp thu trở lại.
- Số
lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
- Số
lượng tiểu cầu dần trở về bình thường,
muộn hơn so với số lượng bạch cầu.
III/ Phân độ
|
SXH
Dengue
|
SXH Dengue có DHCB
|
SXH
Dengue nặng
|
|
Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong
các dấu hiệu sau:
- Biểu hiện xuất huyết có thể như
nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân
răng hoặc chảy máu cam.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung huyết, phát ban.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
|
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXH
Dengue + các dấu hiệu cảnh báo sau:
- Vật
vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng
gan.
- Gan
to > 2 cm.
- Nôn - nhiều.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.
|
Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:
- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết
Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.
- Xuất
huyết nặng.
- Suy tạng.
|
|
Cận lâm sàng
- Hematocrit
bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi
giảm.
- Số lượng bạch cầu thường giảm
|
Xét nghiệm máu:
+ Hematocrit
tăng cao.
+ Tiểu
cầu giảm nhanh chóng.
Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh
báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm
hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.
|
|
IV/ Chẩn đoán virus Dengue:
1. Xét nghiệm huyết thanh
- Xét nghiệm nhanh:
+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.
- Xét nghiệm ELISA:
+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ
ngày thứ năm của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau
1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).
2. Xét nghiệm PCR, phân lập
vi rút: Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm
có điều kiện).
V/ Điều trị:
1. Điều trị sốt xuất huyết
Dengue
Phần lớn các trường hợp đều được điều
trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải
theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.
1.1. Điều trị triệu
chứng
- Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau
mát bằng nước ấm.
- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là
paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10
- 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
- Chú ý:
+ Tổng liều paracetamol không quá
60mg/kg cân nặng/24h.
+ Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen
để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống:
Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước
trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.
2. Điều trị Sốt xuất huyết
Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Người bệnh được cho nhập viện điều
trị.
- Chỉ định truyền dịch:
+ Nên xem xét truyền dịch nếu người
bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng
cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%.
3. Điều trị sốt xuất huyết
Dengue nặng
Người bệnh phải được nhập viện điều
trị cấp cứu
3.1. Điều trị sốc sốt
xuất huyết Dengue
a)
Sốc sốt xuất huyết Dengue:
- Cần chuẩn bị các dịch truyền sau
+ Ringer lactat.
+ Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl
0,9%)
+ Dung dịch cao phân tử (dextran 40
hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).
- Cách thức truyền
+ Phải thay thế nhanh chóng lượng
huyết thanh mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch
nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ.
+ Đánh giá lại tình trạng người bệnh
sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit:
(α) Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi
tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường,
chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ,
truyền
trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ,
truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6
giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và hematocrit.
(β) Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình
trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn
ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền
trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:
• Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm,
thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong
1-2 giờ. Sau đó nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độ
truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ, rồi đến 5 ml/kg cân nặng/giờ,
truyền trong 2-3 giờ.
Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu
ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải.
• Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì
đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.
Nếu
sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì
cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền
máu. Tốc độ truyền
máu 10 ml/kg cân nặng/1 giờ.
Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ
truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi,
hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP.
* Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết
Dengue ở trẻ em.
Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường hợp người bệnh vào viện
trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được
(HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trương.
- Để người bệnh nằm đầu thấp.
- Thở oxy.
- Truyền dịch:
+ Đối với người bệnh dưới 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to
bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương
với tốc độ 20 ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại
người bệnh, có 3 khả năng xảy ra:
• Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt,
cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ và xử trí tiếp theo như sốt
xuất huyết Dengue còn bù.
• Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt
hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ,
sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.
• Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo
được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút.
Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền
dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở
trên.
* Những lưu ý khi truyền dịch
- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi
huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch
nữa sau khi hết sốc 24 giờ.
- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết
tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình
thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch
quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid
0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc
hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền
dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
- Đối với người bệnh đến trong tình
trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp
không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến
trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.
- Nếu người bệnh người
lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với
Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn biến không
thuận lợi, nên tiến hành:
+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc
dùng vận mạch nếu CVP cao.
+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp
thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.
+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật
tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.
- Nếu
huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt
các nguyên nhân sau:
+ Hạ đường huyết
+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng
dịch tiếp tục thoát mạch.
+ Xuất huyết nội.
+ Quá tải do truyền dịch hoặc do
tái hấp thu.
- Khi điều trị sốc, cần phải chú ý
đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo
dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện
giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người
bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.
3.2. Điều trị xuất
huyết nặng
a) Truyền máu và các chế phẩm
máu
- Khi người bệnh có sốc cần phải tiến
hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.
- Truyền khối hồng cầu hoặc máu
toàn phần:
+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc
không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).
+ Xuất huyết nặng
b) Truyền tiểu cầu
- Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh
dưới
50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng.
- Nếu số lượng tiểu cầu dưới
5.000/mm3 mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường
hợp cụ thể.
c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh:
Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.
VI/ Theo dõi:
Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc
- Giữ ấm.
- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.
- Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần,
trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn
định.
- Ghi lượng nước xuất và nhập trong
24 giờ.
- Đo lượng nước tiểu.
- Theo dõi tình trạng thoát dịch
vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện
- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
- Mạch, huyết áp bình thường.
- Số lượng tiểu cầu >
50.000/mm3.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét