Đại cương về "đau"

WHO UNDERSTANDS PAIN, KNOWS MEDICINE

William Osler (1849-1919)

I. Định nghĩa:
- Theo WHO, đau là một cảm giác khó chịu và trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các mô hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế.
(An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage) 
- Đau :

• Mang tính thực thể
• Báo hiệu thương tổn tại chỗ
• Mang tính chủ quan tâm lý

* Mục đích của cảm giác đau: Là cơ chế bảo vệ cơ thể, giúp phát hiện, loại trừ tác nhân gây đau.
II. Các giai đoạn của cảm giác đau:

1.  Transduction
2. Conduction
3. Transmission
4. Perception
5. Modulation

• Thụ cảm đau: là thụ thể đặc biệt chỉ đáp ứng những kích thích có hại và dẫn truyền xung động thần kinh lên não tạo cảm giác gọi là đau. 
• Đau có thể xảy ra dưới sự kích thích của nhiều tác nhân. Những tác nhân đó được xếp thành ba nhóm: tác nhân kích thích cơ học, tác nhân kích thích nhiệt và tác nhân kích thích hóa học. Thông thường, đau nhanh xảy ra sau một tác nhân cơ học và nhiệt độ trong khi đau chậm đều có thể là hệ quả của cả ba tác nhân trên.  Một số chất hóa học có thể gây cảm giác đau, như bradykinin, serotonin, histamine, ion K , acid, acetylcholine và những enzymes ly giải protein. Ngoài ra, progstaglandins và chất P cũng làm tăng cảm giác đau tại thụ thể thần kinh nhưng lại không trực tiếp kích thích chúng. Những chất hóa học này rất quan trọng trong việc hình thành cơn đau chậm dai dẳng sau tổn thương mô học.

• Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống: do thân tế bào neuron thứ nhất ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm.
•  Sợi A-alpha và A-beta: to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh (sợi A-alpha: 80-120 m/s, A-beta35-75 m/s), chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (sâu, tinh vi)
• Sợi A-delta và sợi C: nhỏ, chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt, xúc giác thô sơ. A-delta có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C. (A-delta: 5-35m/s, C; 0.5-2m/s).

• Transduction: sự chuyển kích thích có hại thành tín hiệu điện làm khử cực màng tế bào và tạo nên hoạt động điện tiềm tàng. (mô tổn thương giải phóng prostaglandin, bradykinin, serotonin tác động lên thụ thể đau)
• Conduction: truyền điện thế động từ ngoại biên đến sừng sau tủy sống. 
• Transmission: chất dẫn truyền thần kinh ( chất P, Glutamate, aspartate) được giải phóng từ đầu tận trung tâm thụ cảm đau đến synapse ở giữa thụ cảm và neuron sừng sau tủy, kích hoạt chúng. 
• Perception: tín hiệu được gửi từ tủy sống lên não, sau đó chúng gửi tín hiệu phản hồi về tủy sống hoặc là ức chế hoặc là hỗ trợ tín hiệu đau.
• 4 quá trình trên đều rất quan trọng,ở mỗi bước chúng đều hiện diện quá trình Modulation (điều biến) ức chế/hỗ trợ , thậm chí ngăn chặn hoàn toàn trong một số trường hợp. 

III. Đường dẫn truyền cảm giác đau:

Tín hiệu đau nhanh cấp tính vừa là kết quả của sự kích thích thụ thể nhận cảm cơ học, vừa của thụ thể nhiệt; được dẫn truyền trong dây thần kinh ngoại biên đến tủy sống bằng sợi nhỏ loại A∆ với vận tốc trong khoảng 6 đến 30 m/giây. Trái lại, cảm giác đau chậm mạn tính lại xảy ra sau kích thích tại thụ thể hóa học, nhưng đôi khi cũng có sự tham gia của hai loại thụ thể còn lại. Tín hiệu đau này truyền tới tủy sống trong sợi thần kinh C có tốc độ từ 0.5 đến 2 m/giây.
        Chính vì sự hiện diện của một hệ thống kép như trên mà khi có một kích thích đau đột ngột, sẽ tạo ra động thời hai tín hiệu: cảm giác đau nhanh cấp tính dẫn đến não trong sợi thần kinh A∆ và cảm giác đau chậm mạn tính sẽ truyền theo sợi C chậm sau vài giây. Cảm giác đau nhanh cấp tính nhanh chóng báo động cá thể nhận thức về sự tổn thương; do đó, nó có vai trò quan trọng trong thúc đẩy cá thể đó phản ứng ngay lập tức để giải thoát bản thân khỏi các tác nhân kích thích. Trong khi đó, cảm giác đau chậm mạn tính lại có khuynh hướng tăng dần theo thời gian, cho đến khi người bệnh không thể chịu đựng thêm nên phải tìm cách loại bỏ nguyên nhân tận cùng của sự đau đớn này. Khi đến tủy sống qua các rễ sau, sợi thần kinh ngoại biên sẽ tận cùng tại các neuron tiếp hợp ở sừng sau. Một lần nữa, hai hệ thống dẫn truyền tín hiệu đau sẽ cùng song hành đến não bộ.

Phân loại đau: đau thần kinh, đau thụ thể và dạng hỗn hợp.

Hệ thống này gồm ba thành phần chính: (1) chất xám quanh cống não (periaqueductal gray) và những vùng quanh não thất (periventricular areas) của cuống não và phần trên cầu não bao quanh cống não (Sylvius) cũng như não thất ba, não thất bốn. Các neuron từ những vùng này gửi tín hiệu tới (2) nhân raphe magnus, một dải nhân mỏng ở đường giữa phần thấp cầu não và phần trên hành não, và nhân lưới cạnh não thất (nucleus reticularis paragigantocellularis), nằm về phía bên hành não. Từ các nhân này, những tín hiệu thứ hai sẽ được truyền xuống cột lưng bên tủy sống, đến (3) phức hợp ức chế đau ở sừng sau tủy sống. Tại điểm này, những tín hiệu vô cảm có thể khóa cảm giác đau trước khi chúng tiếp tục lên não.
        Những hưng phấn điện học trong chất xám vùng quanh cống não hay trong nhân raphe magnus có thể ức chế những tín hiệu đau dữ dội đi vào qua rễ sau tủy sống. Vì vậy, các kích thích của những vùng não cao phía trên gây kích thích chất xám quanh cống não sẽ ức chế đau. Các vùng não đó là (1) nhân quanh não thất (periventricular nuclei) ở hạ đồi, nằm sát não thất ba và (2) bó trán trước giữa (medial forebrain bundle), cũng ở hạ đồi nhưng nằm gần não thất ba hơn.
         Có một số chất dẫn truyền trong hệ thống vô cảm, quan trọng nhất là encephalin và serotonin. Đầu tận những sợi thần kinh từ các nhân quanh não thất và chất xám quanh cống não tiết ra encephalin. Còn đầu tận những sợi thần kinh gửi tín hiệu đến sừng sau tủy sống tiết ra serotonin. Serotonin cũng có khả năng kích thích những neuron tại chỗ giải phóng encephalin. Ngoài ra, encephalin được cho rằng có thể ức chế trước synapse cũng như sau synapse những sợi C và A∆ khi chúng tiếp hợp ở sừng sau.
          Vì thế, hệ thống vô cảm có thể ngăn chặn tín hiệu đau tại điểm khởi đầu đến tủy sống. Tóm lại, nó có khả năng khóa những phản xạ tủy tại chỗ có nguyên nhân do đau.

HỆ THỐNG OPIATE CỦA NÃO BỘ - ENDORPHINS VÀ ENCEPHALINS
 

        Cách đây hơn 35 năm, đã có nhiều bài báo cáo về việc tiêm một lượng nhỏ morphine vào nhân quanh não thất ba hay vào chất xám quanh cống não có thể tạo ra sự vô cảm cực độ. Trong các nghiên cứu gần đây, những chất giống morphine, chủ yếu là opiates, cũng có khả năng tương tự tại những điểm khác nhau trong hệ thống vô cảm, gồm cả sừng sau tủy sống. Vì đa số thuốc có tính làm thay đổi sự hưng phấn của neuron cũng có thể hoạt động trên những thụ thể tiếp hợp, những thụ thể morphine trong hệ thống vô cảm đã được thừa nhận là thụ thể cho vài chất dẫn truyền thần kinh giống morphine được bài tiết bình thường trong não. Do đó, đã có một sự nghiên cứu rộng rãi về chất opiate tự nhiên của não. Khoảng một tá các chất giống opiate đã được tìm thấy tại những vị trí khác nhau trong hệ thần kinh trung ương, tất cả đều là sản phẩm gián phân của của ba phân tử proteine lớn là: proopiomelanocortin, proenkephalin và prodynorphin. Những chất giống opiate quan trọng hơn cả là β-endorphin, met-encephalin, leuencephalin và dynorphin.
         Hai encephalin được tìm thấy trong não bộ và tủy sống, trong những phần thuộc hệ thống vô cảm đã  mô tả trên đây, và β-endorphin có hiện diện trong tuyến yên. Dynorphin được tìm thấy phần lớn trong những vùng giống với encephalin nhưng với một lượng thấp hơn.
         Vì vậy, dù hệ thống opiate của não vẫn chưa được hiểu biết thấu đáo, hoạt động của hệ thống vô cảm thông qua tín hiệu thần kinh vào chất xám quanh cống não và vùng quanh não thất, hay con đường ức chế đau bằng thuốc giống morphine, có thể ức chế hoàn toàn tín hiệu đau truyền qua sợi thần kinh ngoại biên.

(còn tiếp...)