Diclofenac

Tên gốc: Diclofenac

Biệt dược: VOLTAREN, CATAFLAM, VOLTAREN-XR

Nhóm thuốc và cơ chế: Diclofenac là một thuốc chống viêm phi steroid (NSAID) hiệu quả trong điều trị sốt, đau và viêm trong cơ thể. Các NSAID là những thuốc không gây ngủ giảm các chứng đau từ nhẹ đến vừa do nhiều nguyên nhân gây ra, như chấn thương, thống kinh, viêm khớp và các chứng bệnh cơ xương khác. 

Kê đơn: có

Dạng dùng: viên nén bao không tan trong dạ dày (giải phóng chậm) 25mg, 50mg, 100mg có tên là VOLTAREN. Viên nén giải phóng ngay (50mg) là CATAFLAM. Viên nén giải phóng kéo dài (100mg) là VOLTAREN-XR.

Ống tiêm: 75 mg/2 ml; 75 mg/3 ml.

Thuốc nước nhỏ mắt: 0,01%.

Thuốc gel để xoa ngoài 10 mg/g.

- Chỉ định: Diclofenac được dùng điều trị viêm và đau do các chứng bệnh khớp như viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp, và viêm cột sống dính khớp. Thuốc cũng có hiệu quả trong điều trị viêm mô mềm như viêm gân và viêm bao hoạt dịch. VOLTAREN được bao gói không tan trong dạ dày và được giải phóng chậm vào máu. CATAFLAM được giải phóng ngay lập tức vào máu và được ưa chuộng để giảm nhanh đau từ nhẹ đến vừa cũng như điều trị thống kinh.

- Dược lý:

Diclofenac, dẫn chất của acid phenylacetic là thuốc chống viêm không steroid. Thuốc có tác dụng chống viêm, giảm đau và giảm sốt mạnh. Diclofenac là một chất ức chế mạnh không chọn lọc hoạt tính của cyclooxygenase, do đó làm giảm đáng kể sự tạo thành prostaglandin, prostacyclin và thromboxan là những chất trung gian của quá trình viêm.

Diclofenac cũng điều hòa con đường lipoxygenase và sự kết tụ tiểu cầu. Giống như các thuốc chống viêm không steroid khác, diclofenac gây hại đường tiêu hóa do giảm tổng hợp prostaglandin dẫn đến ức chế tạo mucin (chất có tác dụng bảo vệ đường tiêu hóa). Prostaglandin có vai trò duy trì tưới máu thận. Các thuốc chống viêm không steroid ức chế tổng hợp prostaglandin nên có thể gây viêm thận kẽ, viêm cầu thận, hoại tử nhú và hội chứng thận hư đặc biệt ở những người bị bệnh thận hoặc suy tim mạn tính. Với những người bệnh này, các thuốc chống viêm không steroid có thể làm tăng suy thận cấp và suy tim cấp.

Diclofenac gắn rất nhiều với protein huyết tương, chủ yếu với albumin (99%). Khoảng 50% liều uống được chuyển hóa qua gan lần đầu và sinh khả dụng trong máu tuần hoàn xấp xỉ 50% sinh khả dụng của liều tiêm tĩnh mạch. Nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương xuất hiện 2 giờ sau khi uống, nồng độ trong dịch bao hoạt dịch đạt mức cao nhất sau khi uống từ 4 đến 6 giờ. Tác dụng của thuốc xuất hiện 20 - 30 phút sau tiêm bắp, 30 - 60 phút sau khi đặt thuốc vào trực tràng, 60 - 120 phút sau khi uống.

Nửa đời trong huyết tương khoảng 1 - 2 giờ. Nửa đời thải trừ khỏi dịch bao hoạt dịch là 3 - 6 giờ. Xấp xỉ 60% liều dùng được thải qua thận dưới dạng các chất chuyển hóa còn một phần hoạt tính và dưới 1% ở dạng thuốc nguyên vẹn; phần còn lại thải qua mật và phân. Hấp thu, chuyển hóa và đào thải hình như không phụ thuộc vào tuổi. Nếu liều lượng và khoảng cách giữa các lần dùng thuốc được tuân thủ theo chỉ dẫn thì thuốc không bị tích lũy, ngay cả khi chức năng thận và gan bị giảm.

Chống chỉ định

Quá mẫn với diclofenac, aspirin hay thuốc chống viêm không steroid khác (hen, viêm mũi, mày đay sau khi dùng aspirin). Loét dạ dày tiến triển. Người bị hen hay co thắt phế quản, chảy máu, bệnh tim mạch, suy thận nặng hoặc suy gan nặng. Người đang dùng thuốc chống đông coumarin. Người bị suy tim ứ máu, giảm thể tích tuần hoàn do thuốc lợi niệu hay do suy thận, tốc độ lọc cầu thận < 30 ml/phút (do nguy cơ xuất hiện suy thận). Người bị bệnh chất tạo keo (nguy cơ xuất hiện viêm màng não vô khuẩn. Cần chú ý là tất cả các trường hợp bị viêm màng não vô khuẩn đều có trong tiền sử một bệnh tự miễn nào đó, như một yếu tố dễ mắc bệnh). Người mang kính sát tròng.

Tác dụng phụ: phần lớn bệnh nhân đều điều trị có kết quả bằng diclofenac và các NSAID khác với ít tác dụng phụ. Tuy nhiên, tác dụng phụ nặng có thể xảy ra, và nói chung thường có liên quan với liều. Do đó, người ta thường dùng liều thấp nhất có hiệu quả để giảm thiểu tác dụng phụ. Những tác dụng phụ hay gặp nhất của diclofenac là trên hệ tiêu hóa. Thuốc có thể gây loét, nóng rát, đau, co cứng bụng, buồn nôn, viêm dạ dày, thậm chí xuất huyết tiêu hóa nặng và nhiễm độc gan. Đôi khi, loét và xuất huyết dạ dày có thể xảy ra mà không có đau bụng. ỉa phân đen, yếu xỉu và chóng mặt khi đứng có thể là những dấu hiệu duy nhất của chảy máu trong. Phát ban, suy thận, ù tai và kém minh mẫn cũng có thể xảy ra.

• Liều dùng
• Trong trị liệu dài ngày, kết quả phần lớn xuất hiện trong 6 tháng đầu và thường được duy trì sau đó.
  Viêm đốt sống cứng khớp: Uống 100 - 125 mg/ngày, chia làm nhiều lần (25 mg, bốn lần trong ngày, thêm một lần 25 mg vào lúc đi ngủ nếu cần).
  Thoái hóa (hư) khớp: Uống 100 - 150 mg/ngày, chia làm nhiều lần (50 mg, hai đến ba lần một ngày, hoặc 75 mg, ngày hai lần). Ðiều trị dài ngày: 100 mg/ngày; không nên dùng liều cao hơn.
  Hư khớp: 100 mg/ngày, uống làm một lần vào buổi tối trước lúc đi ngủ hoặc uống 50 mg, ngày hai lần.
  Viêm khớp dạng thấp: Viên giải phóng kéo dài natri diclofenac, viên giải phóng nhanh kali diclofenac hay viên bao tan ở ruột: 100 - 200 mg/ngày uống làm nhiều lần (50 mg, ngày ba hoặc bốn lần, hoặc 75 mg, ngày hai lần). Tổng liều tối đa 200 mg/ngày.
  Ðiều trị dài ngày viêm khớp dạng thấp: Liều khuyên nên dùng là 100 mg/ngày và nếu cần tăng, lên tới 200 mg/ngày, chia hai lần.
  Viêm đa khớp dạng thấp thiếu niên: Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1 - 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần.
  Ðau:
  Ðau cấp hay thống kinh nguyên phát: Viên giải phóng nhanh kali diclofenac 50 mg, ba lần một ngày.
  Ðau tái phát, thống kinh tái phát: Liều đầu là 100 mg, sau đó 50 mg, ba lần mỗi ngày. Liều tối đa khuyên dùng mỗi ngày là 200 mg vào ngày thứ nhất, sau đó là 150 mg/ngày.
  Ðau sau mổ: 75 mg, tiêm bắp ngày hai lần; hoặc 100 mg, đặt thuốc vào trực tràng ngày hai lần. Với người bệnh mổ thay khớp háng: tiêm liều khởi đầu là 75 mg vào tĩnh mạch sau đó là 5 mg/giờ (dùng cùng với fentanyl).
  Ðau trong ung thư: 100 mg, ngày hai lần.
  Nhãn khoa: Liều thường dùng là nhỏ 1 giọt dung dịch tra mắt 1 mg/ml (0,1%) vào mắt bị đau, 4 lần một ngày, sau khi mổ đục nhân mắt 24 giờ và tiếp tục liền trong 2 tuần sau đó.

Tương tác thuốc

Không nên dùng diclofenac phối hợp với:

Thuốc chống đông theo đường uống và heparin: Nguy cơ gây xuất huyết nặng.

Kháng sinh nhóm quinolon: Diclofenac và các thuốc chống viêm không steroid khác có thể làm tăng tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương của kháng sinh nhóm quinolon, dẫn đến co giật (nhưng cần nghiên cứu thêm).

Aspirin hoặc glucocorticoid: Làm giảm nồng độ diclofenac trong huyết tương và làm tăng nguy cơ cũng như làm tăng nghiêm trọng tổn thương dạ dày - ruột.

Diflunisal: Dùng diflunisal đồng thời với diclofenac có thể làm tăng nồng độ diclofenac trong huyết tương, làm giảm độ thanh lọc diclofenac và có thể gây chảy máu rất nặng ở đường tiêu hóa.

Lithi: Diclofenac có thể làm tăng nồng độ lithi trong huyết thanh đến mức gây độc. Nếu buộc phải dùng đồng thời thì cần theo dõi người bệnh thật cẩn thận để phát hiện kịp thời dấu hiệu ngộ độc lithi và phải theo dõi nồng độ lithi trong máu một cách thường xuyên. Phải điều chỉnh liều lithi trong và sau điều trị bằng diclofenac.

Digoxin: Diclofenac có thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh và kéo dài nửa đời của digoxin. Cần định lượng nồng độ digoxin trong máu và cần giảm liều digoxin nếu dùng đồng thời cả 2 thuốc.

Ticlopidin: Dùng cùng diclofenac làm tăng nguy cơ chảy máu.

Dụng cụ tránh thai đặt trong tử cung: Có tài liệu nói dùng diclofenac làm mất tác dụng tránh thai.

Methotrexat: Diclofenac làm tăng độc tính của methotrexat.

Có thể dùng diclofenac cùng với các thuốc sau nhưng phải theo dõi sát người bệnh:

Cyclosporin: Nguy cơ bị ngộ độc cyclosporin. Cần thường xuyên theo dõi chức năng thận của người bệnh.

Thuốc lợi niệu: Diclofenac và lợi niệu có thể làm tăng nguy cơ suy thận thứ phát do giảm lưu lượng máu đến thận vì diclofenac ức chế prostaglandin.

Thuốc chữa tăng huyết áp (thuốc ức chế men chuyển đổi, thuốc chẹn beta, thuốc lợi niệu).

Dùng thuốc chống toan có thể làm giảm kích ứng ruột bởi diclofenac nhưng lại có thể làm giảm nồng độ diclofenac trong huyết thanh.

Cimetidin có thể làm nồng độ diclofenac huyết thanh giảm đi một chút nhưng không làm giảm tác dụng chống viêm của thuốc. Cimetidin bảo vệ tá tràng khỏi tác dụng có hại của diclofenac.

Probenecid có thể làm nồng độ diclofenac tăng lên gấp đôi nếu được dùng đồng thời. Ðiều này có thể có tác dụng lâm sàng tốt ở người bị bệnh khớp nhưng lại có thể xảy ra ngộ độc diclofenac, đặc biệt ở những người bị suy giảm chức năng thận. Tác dụng thải acid uric - niệu không bị ảnh hưởng. Nếu cần thì giảm liều diclofenac

source:

- http://www.egiadinh.com/tac-dung-thuoc-diclofenac-50mg-va-cach-dung-dung-nhat-thuoc-11906.html

- http://www.dieutri.vn/d/14-5-2011/S533/Diclofenac.htm

- http://www.drugs.com/diclofenac.html

- https://en.wikipedia.org/wiki/Diclofenac

Aspirin và tác dụng phụ

I. Tổng quan:

- Aspirin, còn được biết với tên acetylsalicylic acis (ASA), là thuốc theo chỉ định, sử dụng trị đau, sốt, kháng viêm.
- Aspirin còn được sử dụng trong thời gian dài, liều thấp, để ngăn chặn cơn đau thắt ngực, đột quỵ, và hình thành cục máu đông trong người có nguy cơ cao bệnh lý huyết khối. Liều thấp của aspirin có thể dùng ngay lập tức sau cơn đau thắt ngực để giảm nguy cơ cơn đau thắt ngực khác hoặc hoại tử mô cơ tim. Aspirin có thể ảnh hưởng ngăn chặn một số loại ung thư, đặc biệt là ung thư trực tràng

- Tác dụng phụ chủ yếu của aspirin là loét dạ dày, xuất huyết dạ dày, có thể gây tân mạch võng mạc ở người lớn tuổi, sau đó tân mạch này vỡ ra, gây xuất huyết và mù mắt, đặc biệt nếu sử dụng ở liều cao. Dù aspirin có thể giúp ngăn chặn đột quỵ liên quan huyết khối, nhưng nó có thể tăng nguy cơ xuất huyết não. Ở trẻ nhỏ, aspirin không được chỉ định cho triệu chứng giống nhiễm cúm hoặc bệnh nhiễm trùng, vì nó có nguy cơ gây hội chứng Reye.
- Aspirin là một phần của nhóm NSAIDs( thuốc kháng viêm non-steroid) nhưng nó khác với các thuốc khác trong nhóm ở cơ chế hoạt động. Các salicylates có tác động tương tự nhau trong kháng viêm, giảm đau, hạ sốt và cùng ức chế enzym cyclooxygenase COX, nhưng aspitin  tác dụng trong con đường không giống với các loại NSAIDs khác. Nó tác động lên ức chế COX-1 hơn là COX-2. Aspirin là một chất chống kết tập tiểu cầu bởi chặn sự gắn kết của các tiểu cầu,

II. Dược lý:

A. Dược động:
- Hấp thu: đường tiêu hóa. Sau uống 30 phút, nồng độ đỉnh sau 2h và duy trì khoảng 4h. Cơ thể chuyển thành dạng Acid acetylsalicyclic.
- Phân bố: liên kết protein huyết tương 70-80%, tới hầu hết các mô, qua hàng ràu máu não và nhau thai
- Chuyển hóa: chủ yếu qua gan
- Thải trừ: qua nước tiểu dưới dạng acid salicyluric. T1/2 = 6h
B. Dược lực:

• Chống kết tập tiểu cầu:Trong màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan synthetase là enzyme chuyển endoperocyd của PG G2/H2 thành thromboxan A2 (chỉ tồn tại trong 1 phút) có tác dụng làm đông vón tiểu cầu. Nhưng ở tế bào nội mạc lại có prostacyclin synthetase là enzyme tổng hợp PG I2 (prostacyclin) có tác dụng đối kháng với thromboxan A2. Vì vậy tiểu cầu chảy trong thành mạch bình thường không bị đông vón. Khi nội mạc mạch bị tổn thương thì PG I2 giảm, mặt khác tiểu cầu tiếp xúc với nội mạc bị tổn thương sẽ giải phóng ra thromboxan A2 đồng thời phóng ra các “giả túc” làm dính các tiểu cầu lại với nhau, đó là hiện tượng ngưng kết tiểu cầu làm cho máu đông lại.
• Aspirin ở liều thấp (70-325 mg/ngày) làm ức chế mạnh cyclooxygennase của tiểu cầu, làm giảm tổng hợp [thromboxan A₂] (chất làm đông vón tiểu cầu) nên có tác dụng chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu.
• Liều cao (>2g) lại ức chế cyclo-oxygenase của thành mạch làm giảm tổng hợp PG I2 (prostacyclin - là chất chống đông vón tiểu cầu) nên có tác dụng ngược lại làm tăng kết tập tiểu cầu và tăng đông máu
• Tác dụng giảm đau: nhẹ-vừa. Tác dụng tốt giảm đau do viêm, không giảm đau mạnh, không có tác dụng đau sâu trong nội tạng. 
• Hạ sốt:  ức chế tạo prostaglandin E2, E2 nên tăng thải nhiệt, ức chế quá trình sinh nhiệt. Không gây hạ thân nhiệt ở cơ thể nhiệt độ bình thường trong liều dùng thông thường.
• Tác dụng kháng viêm:  ức chế COX2 nên giảm tổng hợp chất trung gian gây viêm prostaglandin, nhưng ở liều cao >4g/24h

III. Liều dùng:

Người lớn (liều dùng cho người cân nặng 70 kg).

• Giảm đau/giảm sốt: Uống 325 đến 650 mg, cách 4 giờ 1 lần, nếu cần, khi vẫn còn triệu chứng.
• Chống viêm (viêm khớp dạng thấp): Uống 3 - 5 g/ngày, chia làm nhiều liều nhỏ.
• Ða số người bị viêm khớp dạng thấp có thể được kiểm soát bằng aspirin đơn độc hoặc bằng các thuốc chống viêm không steroid khác. Một số người có bệnh tiến triển hoặc kháng thuốc cần các thuốc độc hơn (đôi khi gọi là thuốc hàng thứ hai) như muối vàng, hydroxy-cloroquin, penicilamin, adrenocorticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt methotrexat.
• Ức chế kết tập tiểu cầu: Uống 100 - 150 mg/ngày.

Trẻ em:

• Giảm đau/hạ nhiệt: Uống 50 - 75 mg/kg/ngày, chia làm 4 - 6 lần, không vượt quá tổng liều 3,6 g/ngày. Nhưng chỉ định rất hạn chế vì nguy cơ hội chứng Reye.
• Chống viêm khớp, viêm khớp dạng thấp thiếu niên: Uống 80 - 100 mg/kg/ngày, chia làm nhiều liều nhỏ (5 - 6 lần), tối đa 130 mg/kg/ngày khi bệnh nặng lên, nếu cần.

Bệnh Kawasaki:

• Trong giai đoạn đầu có sốt: Uống trung bình 100 mg/kg/ngày (80 - 120 mg/kg/ngày), chia làm 4 lần, trong 14 ngày hoặc cho tới khi hết viêm. Cần điều chỉnh liều để đạt và duy trì nồng độ salicylat từ 20 đến 30 mg/100 ml huyết tương.
• Trong giai đoạn dưỡng bệnh: Uống 3 - 5 mg/kg/ngày (uống 1 lần). Nếu không có bất thường ở động mạch vành thì thường phải tiếp tục điều trị tối thiểu 8 tuần. Nếu có bất thường tại động mạch vành, phải tiếp tục điều trị ít nhất 1 năm, kể cả khi bất thường đó đã thoái lui. Trái lại nếu bất thường tồn tại dai dẳng, thì phải điều trị lâu hơn nữa.

Ibuprofen

A. Đại cương

- Ibuprofen, từ isobutylphenylpropanoic acid, là thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID). sử dụng trị đau, sốt, kháng viêm. Như đau bụng kinh, đau đầu, viêm khớp dạng thấp... Nó còn đươc sử dụng trong đóng ống động mạch trẻ mới sinh. Có thể dùng đường miệng hoặc tiêm TM. Nó bắt đầu có tác dụng trong vòng một giờ.
- Tác dụng phụ chung của nó là ợ nóng, nổi ban. So với các NSAID khác thì nó có lẽ ít tác dụng phụ hơn như loét dạ dày tá tràng. Nó làm tăng nguy cơ suy tim, suy thận, suy gan. Ở liều thấp, nó ko làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim nhưng ở liều cao có thể. Nó còn có thể khởi phát hen. Nó có hại cho thai kỳ giai đoạn 3 tháng cuối vì làm đóng sớm ống động mạch thai nhi. Như những NSAIDs khác nó ức chế sự tạo thành prostaglandins thông qua việc giảm hoạt động enzyme cyclooxygenase. Ibuprofen có lẽ có tác dụng kháng viêm nhẹ hơn các loại NSAIDs khác. 

Tên Biệt dược :

Medialeczan; Alaxan; Hildende 200

B. Cơ chế tác dụng:

- Thuốc kháng viêm NSAIDs như ibuprofen hoạt động bởi ức chế enzyme COX, enzyme chuyển Arachidonic acid thành Prostaglandin H2. Do đó, nó ức chế sự hình thành của các prostaglandins (chất trung gian gây đau, sốt, viêm) và Thromboxane A2 (chất kích thích kết tập tiểu cầu,  dẫn đến hình thành máu đông) 

- Thực sự cơ chế hoạt động của ibuprofen cũng chưa biết rõ. Nó là thuốc ức chế ko chọn lọc COX, ức chế COX2 dẫn đến giảm tổng hợp prostaglandin liên quan đến đau, sốt, viêm. Tác dụng hạ sốt có thể vì tác dụng lên vùng dưới đồi, kết quả làm tăng lưu lượng máu ngoại biên, dãn mạch, sau đó là giảm nhiệt độ. Ức chế COX1 dẫn đến các tác dụng phụ, đặc biệt là loét dạ dày tá tràng. 

Dược động học :

- Hấp thu: Dược động học của ibuprofen có liên hệ tuyến tính với liều dùng. Ðạt được nồng độ tối đa trong huyết thanh 90 phút sau khi uống thuốc. Thức ăn có thể làm giảm độ hấp thu của thuốc. Thời gian bán thải của thuốc là 1-2 giờ.  - Phân bố: 99% ibuprofen gắn kết với protein huyết tương. Trong hoạt dịch, ibuprofen đạt được nồng độ ổn định khoảng giữa giờ thứ 2 và giờ thứ 8 sau khi uống thuốc. Nồng độ tối đa trong hoạt dịch chiếm khoảng 1/3 nồng độ tối đa trong huyết tương. Sau khi uống 400 mg ibuprofen mỗi 6 giờ ở phụ nữ cho con bú, lượng ibuprofen tìm thấy trong sữa mẹ là 1 mg/24 giờ.  - Chuyển hoá: Ibuprofen không có tác dụng cảm ứng enzyme. 90% ibuprofen được chuyển hóa dưới dạng không hoạt động.  - Thải trừ: Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu: Trong 24 giờ, 10% dưới dạng không thay đổi, 90% dưới dạng không hoạt động, chủ yếu là dưới dạng liên hợp với acid glucuronic.

C. Liều dùng

Người lớn:

• 1200mg-1800mg/ngày, không quá 2400mg/ngày. Liều cao chỉ nên sử dụng trong trường hợp đau cấp tính và nặng. 
• Khuyến cáo theo từng chỉ định:
• Người lớn dùng 200-400mg mỗi 4-6h. Đối với viêm xương khớp, viêm khớp dạng thấp, liều 400-800mg mỗi 6-8h, không quá 3200mg/ngày phụ thuộc đáp ứng bệnh nhân và sự dung nạp của thuốc. Nhìn chung, viêm khớp dạng thấp yêu cầu liều cao hơn so với viêm xương khớp.
• Đối với đau nhẹ đến trung bình (đau răng, đau đầu) , liều 200-400mg mỗi 4-6h. Liều cao hơn 400mg không được khuyên dùng vì nhiều tác dụng phụ.
• Hạ sốt: 200-400mg mỗi 4-6h.

Trẻ em 

• Trẻ em, liều khuyến cáo là 20mg/kg/ngày. Với những trẻ đau nặng vì viêm khớp thiếu niên, có thể dùng liều lên 40mg/kg. Trẻ <30kg, liều tổng cộng nên nhỏ hơn 500mg/ngày
• Đối với trẻ sốt, có thể dùng liều như sau:

           * 5mg/kg mỗi 6-8h khi nhiệt độ <  39oC (102,5oF)
           * Nhiệt độ > 39oC (102.5oF), liều 10mg/kg mỗi 6-8h. Tối đa không quá 40mg/kg/ngày

• Để giảm đau, liều 4-10mg/kg mỗi 6-8h, tối đa không quá 40mg/kg/ngày.
• Với viêm khớp dạng thấp, 30-40mg/kg/ngày. Trường hộp nhẹ, có thể khởi đầu liều 20mg/kg/ngày. Liều cao hơn 40mg/kg/ngày không được khuyến cáo vì tăng nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng. Liều cao hơn 50mg/kg/ngày chưa được nghiên cứu và nên tránh. 

D. Tương tác thuốc: 

• NSAIDs khác và salicylate liều cao: tăng khả năng gây loét và xuất huyết đường tiêu hoá. 
• Kháng đông đường uống, héparine tiêm và ticopidine: làm tăng nguy cơ xuất huyết do ức chế chức năng tiểu cầu và làm suy yếu niêm mạc dạ dày - tá tràng. 
• Lithium: tăng lithium trong máu. 
• Methotrexate: tăng độc tính về huyết học của chất này, đặc biệt khi dùng methotrexate với liều >15 mg/tuần. 
• Các sulfamide hạ đường huyết: tăng hiệu quả hạ đường huyết. 
• Digoxin: làm gia tăng nồng độ digoxin trong máu. 
• Thuốc điều tri cao huyết áp (chẹn &beta ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu): giảm tác dụng các thuốc này do ức chế prostaglandin dãn mạch

E. Tác dụng phụ:

• Các triệu chứng rối loạn về dạ dày-ruột có thể xảy ra như: buồn nôn, nôn, loét dạ dày, ăn không tiêu, rối loạn nhu động ruột. 
• Rất ít khi bị đau đầu, chóng mặt, ban đỏ, ngứa, sần, phù 

Sources

1. www.nhs.uk/conditions/painkillers-ibuprofen/pages/introduction.aspx
2. www.nhsdirect.nhs.uk/.../IbuprofenFactsheetMarch2012.ashx
3. www.usp.org/.../errata467Ibuprofen.pdf
4. http://www.medsafe.govt.nz/profs/datasheet/i/IbuprofenArrowcaretab.pdf
5. http://www.drugs.com/dosage/ibuprofen.html
6. http://www.patient.co.uk/medicine/ibuprofen-for-pain-and-inflammation
7. www.mayoclinic.org/.../drg-20070602
8. http://www.livescience.com/42205-ibuprofen.html
9. www.evidence.nhs.uk/.../ibuprofen

Acetylcystein (NAC) - Tiêu nhầy, giải độc quá liều paracetamol

I.Đại cương
- Acetylcysteine, biết như là N-acetylcysteine hay N-acetyl-L-cysteine (NAC), là một thuốc dùng trị quá liều paracetamol (acetaminophen)  và làm loãng chất nhầy như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD hoặc xơ phổi. Nó thích hợp dùng đường tiêm tĩnh mạch, đường uống hoặc hít như phun sương. 
- Nhìn chung nó có thể gây buồn nôn và nôn khi dùng đường uống. Da có thể đỏ, nổi ban. Một phản ứng quá mẫn do giải phóng histamin hơn là một phản ứng miễn dịch.  Nó dùng an toàn trong thai kỳ. Nó hoạt động làm tăng glutathion, nối kết với sản phẩm độc đc chuyển hóa bởi paracetamol.

II. Dạng thuốc:

Tên chung quốc tế: Acetylcysteine.

Thuốc tiêu nhầy, giải độc quá liều paracetamol.

Viên nén 200 mg.

Gói 200 mg.

Thuốc hít, thuốc nhỏ khí quản và thuốc uống: Dung dịch 10% (100 mg acetylcystein/ml), 20% (200 mg acetylcystein/ml).

Thuốc tiêm acetylcystein: Dung dịch 20%.

Thuốc nhỏ mắt: Acetylcystein 5%, hypromellose 0,35% (Tên thương mại: Ilube).

III. Tác dụng: 

A. Giải độc gan do quá liều paracetamol:

- Tiêm mạch hoặc đường uống của acetylcystein thích hợp cho chữa trị quá liều paracetamol. Khi paracetamol được cho vào số lượng lớn, chuyển hóa phụ của nó (con đường thứ 3) gọi là N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) tích tụ trong cơ thể. Nó bình thường gắn kết với glutathione, nhưng khi quá tải, glutathion của cơ thể không đủ bất hoạt chất độc NAPQI. Nó chuyển hóa thành thành phân tử tự do bất hoạt enzymes CYP450 của gan, do đó hủy hoại gan. Nó có thể thậm chí gây suy gan cấp và tử vong.

- Chữa trị quá liều paracetamol, acetylcystein hoạt động duy trì hoặc bổ sung thêm glutathion của gan và tăng con đường chuyển hóa không độc của acetaminophen (paracetamol). Hoạt động này giúp bảo vệ tế bào gan khỏi tác hại của NAPQI. Nó ngăn chặn/ giảm tổn thương gan khi chỉ định dùng trong 8-10h sau quá liều. Nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ độc gan khi được sử dụng acetylcysteine trong vòng 10h sau quá liều là khoảng chỉ 3%.

- Mặc dù cả đường TM hay đường uống thì acetylcystein vẫn cho tác dụng theo chỉ định. Nhưng liều dùng đường uống cao vì độ khả dụng sinh học đường uống thấp, vì vị của nó khó chịu nên một phần có thể gây buồn nôn và nôn và nó khó hấp thu. Tuy nhiên, 3-6% BN dùng đường tĩnh mạch cho thấy phản ứng quá mẫn giống phản vệ nặng, nó có thể bao gồm khó thở (vì co thắt PQ), tụt HA, nổi ban, phù mạch, thỉnh thoảng buồn nôn và nôn. Nếu lặp lại liều TM cho BN này có thể gây ra phản ứng quá mẫn tiếp diễn nặng nề. Vì vậy, một số quốc gia chống chỉ định tiêm mạch khi quá liều paracetamol mà dùng đường hít, phun sương. 

B. Tiêu nhầy

- Acetylcystein có tác dụng tiêu nhầy bởi vì nó cắt liên kết disulfid nối phân tử protein trong nhầy (mucoprotein). Hơn nữa, với tác động tiêu nhầy của nó ở BN COPD, còn có giả thuyết cho rằng acetylcystein có thể thêm ảnh hưởng có lợi thông qua kháng viêm và chống oxi hóa. 

- Acetylcystein dạng hít là liệu pháp tiêu nhầy như là chất có ích cho tình trạng hô hấp với sản xuất  nhầy quá mức: khí phế thủng, viêm phế quản, lao, giãn phế quản, amyloidosis, viêm phổi, xơ phổi hóa nang, COPD... Nó còn được dùng trong hậu phẫu, vừa mục đích điều trị cũng như chăm sóc mở khí quản.

IV.Dược động học

- Sau hít qua miệng hoặc nhỏ thuốc vào khí quản, phần lớn thuốc tham gia vào phản ứng sulfhydryl - disulfid, số còn lại được biểu mô phổi hấp thu. Sau khi uống, acetylcystein được hấp thu nhanh ở đường tiêu hóa và bị gan khử acetyl thành cystein và sau đó được chuyển hóa. Ðạt nồng độ đỉnh huyết tương trong khoảng 0,5 đến 1 giờ sau khi uống liều 200 đến 600 mg. Khả dụng sinh học khi uống thấp và có thể do chuyển hóa trong thành ruột và chuyển hóa bước đầu trong gan. Ðộ thanh thải thận có thể chiếm 30% độ thanh thải toàn thân.

- Sau khi tiêm tĩnh mạch, T1/2 là 1,95 và 5,58 giờ tương ứng với acetylcystein khử và acetylcystein toàn phần; sau khi uống, T1/2 là 6,25 giờ.

V. Liều lượng:

- Làm thuốc tiêu chất:

•  Hoặc phun mù 3 - 5 ml dung dịch 20% hoặc 6 - 10 ml dung dịch 10% qua một mặt nạ hoặc đầu vòi phun, từ 3 đến 4 lần mỗi ngày. Nếu cần, có thể phun mù 1 đến 10 ml dung dịch 20% hoặc 2 đến 20 ml dung dịch 10%, cách 2 đến 6 giờ 1 lần.
•  Hoặc nhỏ trực tiếp vào khí quản từ 1 đến 2 ml dung dịch 10 đến 20% mỗi giờ 1 lần. Có thể phải hút đờm loãng bằng máy hút.
• Hoặc uống với liều 200 mg, ba lần mỗi ngày, dưới dạng hạt hòa tan trong nước. Trẻ em dưới 2 tuổi uống 200 mg/ngày chia 2 lần và trẻ em từ 2 đến 6 tuổi uống 200 mg, hai lần mỗi ngày.

- Ðiều trị khô mắt có tiết chất nhầy bất thường: Thường dùng acetylcystein tại chỗ, dưới dạng dung dịch 5% cùng với hypromellose, nhỏ 1 đến 2 giọt, 3 đến 4 lần mỗi ngày.

- Dùng làm thuốc giải độc quá liều paracetamol: Tiêm truyền tĩnh mạch hoặc uống:

• Tiêm truyền tĩnh mạch: Liều đầu tiên 150 mg /kg thể trọng, dưới dạng dung dịch 20% trong 200 ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong 15 phút, tiếp theo, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 50 mg/kg trong 500 ml glucose 5%, trong 4 giờ tiếp theo và sau đó 100 mg/kg trong 1 lít glucose 5% truyền trong 16 giờ tiếp theo. Ðối với trẻ em thể tích dịch truyền tĩnh mạch phải thay đổi.
• Uống: Liều đầu tiên 140 mg/kg, dùng dung dịch 5%; tiếp theo cách 4 giờ uống 1 lần, liều 70 mg/kg thể trọng và uống tổng cộng thêm 17 lần.

VI. Tương tác thuốc

- Acetylcystein không phù hợp với các chất oxy - hóa.

- Không được dùng đồng thời các thuốc giảm ho hoặc bất cứ thuốc nào làm giảm bài tiết phế quản trong thời gian điều trị bằng acetylcystein

-  Acetylcystein phản ứng với 1 số kim loại, đặc biệt sắt, niken, đồng và với cao su.

- Dung dịch natri acetylcystein tương kỵ về lý hóa học với các dung dịch chứa penicilin, oxacilin, oleandomycin, amphotericin B, tetracyclin, erythromycin lactobionat, hoặc natri ampicilin. Khi dùng một trong các kháng sinh trên ở dạng khí dung, thuốc đó phải được phun mù riêng.

- Dung dịch acetylcystein cũng tương kỵ về lý học với dầu iod, trypsin và hydrogen peroxyd.

Acetaminophen và tác dụng giải độc của Acetylcystein

ACETAMINOPHEN
I.Đại cương
- Tên gọi acetaminophen và paracetamol được lấy từ tên của hợp chất hóa học: para-acetylaminophenol và para-acetylaminophenol.
- Paracetamol gồm có một vòng nhân benzene, được thế bởi một nhóm hydroxyl và nguyên tử ni-tơ của một nhóm amid theo kiểu para (1,4). Nhóm amid là acetamide(ethanamide).
- Từ nguyên liệu ban đầu là phenol, paracetamol có thể được tạo ra theo cách sau đây:

II. Dược lý

a.      Dược động:

-          Hấp thu:

+ Đường dùng: Truyền TM, đường TH (viên nén, sủi bọt , bột), đặt niêm mạc trực tràng.

+ Thời gian hấp thu: TM – niêm mạc trực tràng -  tiêu hóa (sủi > bột >nén)

+ Độ sinh khả dụng: 100% ở truyền TM, 80-90% đường TH, đặt NMTT

-          Phân phối: Vd=50L.

Ý nghĩa: Vd= D*F/Cp  với Vd=50L, liều dùng D 500mg, độ sinh khả dụng F 80% =>   Nồng độ thuốc trong huyết tương Cp= 8mg/L.

ð   Trong mô: 500*80%-(8*4 L máu) = 368 mg/L.

ð  Thuốc có khuynh hướng giữ trong mô nhiều hơn, ít gắn kết với protein huyết tương.

-          Chuyển hóa: phần lớn ở gan và phần nhỏ ở thận. Theo 3 con đường chuyển hóa

+ Glucuronidation (45-55%)

+ Sulfation (20-30%)

+ N-hydroxylation và dehydration (<15%), hình thành phân tử NAPQI

·         NAPQI độc, liên kết với glutathion nhanh chóng với liều thường dùng.

-          Bài tiết: phần lớn ở thận. 

b.      Dược lực:

-          Cơ chế tác dụng không hoàn toàn rõ, được chấp nhận : ức chế ưu thế COX2.

ð  Ức chế tạo prostaglandin E2 trong hệ TKTW =>  hạ sốt

ð  Ức chế tạo prostaglandin H, và chất NPAQI tác động vào thụ thể TRPA-1 của tủy sống, ngăn chặn transduction => giảm đau.

-          Do môi trường viêm có nồng độ peroxid cao ngăn chặn hoạt động của acetaminophen => ít có tác dụng kháng viêm

III. Chỉ định:

- Giảm đau cường độ nhẹ-vừa có nguồn gốc không phải nội tạng

- Hạ sốt:  World Health Organization (WHO) chỉ định dùng paracetamol ở trẻ em khi sốt > 38.5 °C (101.3 °F)

-Theo American College of Rheumatology ghi nhận sử dụng paracetamol là một trong những lựa chọn cho bệnh nhân viêm khớp, đau hông, háng, tay, đầu gối mà không cải thiện tập thể dục hoặc giảm cân. Tuy nhiên nó chỉ cung cấp lợi ích nhỏ cho hoạt động kháng viêm, không giống như NSAIDs aspirin, ibuprofen, nhưng ibuprofen và paracetamol có ảnh hưởng tương tự trong chữa trị đau đầu. Paracetamol có thể giảm đau trong viêm khớp, không ảnh hưởng lên sự viêm, đỏ, sưng khớp. Nó có tác dụng giảm đau tương tự aspirin nhưng không gây xuất huyết như aspirin. 

- Giảm đau hậu phẫu: nghiên cứu cho thấy kết hợp paracetamol và NSAIDs khác sẽ cho kết quả giảm đau tốt hơn việc dùng đơn lẻ từng loại.

IV.Chống chỉ định:

- Người quá mẫn cảm với paracetamol (acetaminophen)

- Người thiếu hụt glucose - 6 - phosphat dehydro-genase.

- Người bệnh lý tim, phổi, thận, gan nặng, nhiều lần thiếu máu

V. Tác dụng phụ:

- Độc gan

- Phàn ứng da: ban

- Buồn nôn, nôn

- Loạn tạo máu: thiếu máu, giảm BC

- Độc thận nếu dùng dài ngày.

VI. Cách dùng: 

- Trẻ em: 10-15mg/kg/lần *3-4 lần/ngày, Max 60 mg/kg/ngày
-  Người lớn: 500-1000 mg/lần * 3-4 lần/ngày, Max: 3g/ngày

3 nguyên tắc cần nhớ:

• 1. Không dùng paracetamol để tự điều trị cảm sốt quá 5 ngày ở trẻ em (ở người lớn không quá 10 ngày), trừ khi được bác sĩ hướng dẫn.
• 2. Liều dùng phù hợp đối tượng, đối với người cao tuổi nên dùng liều thấp hơn do chức năng gan đã kém.
• 3. Người thường xuyên uống rượu không nên dùng bừa bãi paracetamol, đặc biệt không nên uống thuốc gọi là “để ngừa nhức đầu, để uống rượu nhiều không say”

Liều ngộ độc:

- Ngộ độc cấp:

§ Trẻ em: 150 – 200 mg/kg

§ Người lớn: 6 – 7 g

- Ngộ độc mạn:

§    Trẻ em: 60 – 150 mg/kg/ngày x 2 - 8 ngày

§    Người lớn: 4 – 6 g/ngày/nhiều ngày hoặc 3g/ngày/1 năm

Độ an toàn giảm khi có kích hoạt hệ P450, giảm kho dư trữ glutathione

- Sử dụng antidote:

+ N-acetylcystein (NAC)

+ Methionine

+ Các thuốc khác: Cysteine, Glutathione, Ethanol, ức chế Canxi

Cơ chế tác dụng của NAC:

+ NAC hạn chế sự hình thành NAPQI

+ NAC thay thế Glutathione→ kết hợp NAPQI→ các phức hợp cystein và mercaptate.

+ NAC tăng tạo các hợp chất sulfat không độc

+ Cải thiện chức năng đa cơ quan, hạn chế tổn thương gan