Thuộc nhóm glycoside trợ tim, được sử dụng để tăng sức co bóp của cơ tim.
SƠ LƯỢC VỀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM
}Nguyên nhân suy tim : bệnh mạch vành, tăng HA, bệnh van tim
}Điều trị : lợi tiểu, ức chế hệ RAA, ức chế hệ thần kinh giao cảm và tăng sức co bóp của cơ tim với thuốc digoxin.
Digoxin (Lanoxin) là một glycoside trợ tim, C41H64O14, chiết xuất từ lá cây Digitalis lanata.
Ngoài ra còn có digitoxin (tác dụng dài) và ouabain (tác dụng nhanh) : hiện ít dùng
Digoxin ngăn chặn hoạt động của bơm Na+K+ ATPase trên màng tế bào
giúp cải thiện chức năng co bóp của trái tim bị suy và có thể điều trị một số rối loạn
nhịp tim.
}Digitalis lanata
◦Cấu trúc gồm 1 chuỗi polysacchride, nhân steroid và 1 vòng lactone.
CÁC CHẾ PHẨM:
}Digoxin viên : 0.0625, 0.125, 0.25, 0.5 mg
}Digoxin capsule : 0.05, 0.1 mg.
}Digoxin elixir : 0.05/mL
}Digoxin tiêm chích : 0.25, 0.1 mg /1mL (thường đóng ống 0.5 mg/2ml).
}Digitoxin viên
}Deslanosid tiêm.
Cơ chế tác dụng:
}Gia tăng sức co bóp của cơ tim bằng cách ức chế men Na/K-adenosine triphosphatase (sodium pump) ở tế bào cơ tim làm giảm sự vận chuyển Na ra khỏi tế bào sau khi co cơ.
}Calcium đi vào trong tế bào khi trao đổi với Na (Na+/K+ exchange)
}Ion calci hoạt hóa các protein co thắt và làm tăng sức co bóp của cơ tim
DƯỢC ĐỘNG HỌC:
}Độ khả dụng sinh học (đường uống): 60-85%
}Thải trừ : chủ yếu qua thận
}Thời gian bán hủy, t1/2: 36-40 giờ
}Gắn kết với các thụ thể tại cơ tim và cơ xương.
}Thể trạng gầy làm giảm sự gắn kết vào cơ xương.
}Digoxin có cửa sổ điều trị và đôc tính rất hẹp.
Tính chất dược lý :
•Inotrope + (tăng sức co bóp) của cơ tim
• Chronotrope - (giảm nhịp tim)
• Ức chế xung động thần kinh giao cảm
• Tác động trên hệ thần kinh thể dịch
- Norepinephrine huyết tương
- Hoạt tính hệ renin-angiotensin- aldosterone
- Trương lực phó giao cảm (cường phế vị)
Tác động lên hệ TK và RAA:
}Hoạt hóa hệ phó giao cảm
◦Chậm nhịp xoang
◦Giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất
◦Trch ngộ độc : buồn nôn, ói mửa, chán ăn.
}Ức chế hệ giao cảm
◦Có vai trò trong việc điều trị suy tim qua việc ức chế các sympathetic nerve discharge.
◦
◦Ngoài ra , digoxin còn làm giảm tiết renin gây natriuresis (nhẹ).
Chỉ định của digoxin:
}Suy tim sung huyết kèm rung nhĩ
◦Chỉ định tốt nhất
◦Làm giảm trch, không làm giảm tử vong
}Rung nhĩ mạn không kèm suy tim
◦Giúp kiểm soát tần số thất
◦Có thể kết hợp với verapamil. Diltiazem, ức chế β
}Suy tim với nhịp xoang
◦Cân nhắc giữa lợi ích và độc tính
◦Sử dụng liều thấp với mục đích giảm trch.
◦Không còn còn có vai trò quan trọng trong điều trị suy tim (chỉ là điều trị bổ sung – optional).
Tuy nhiên:
}Digoxin không làm giảm tỷ lệ tử vong.
}Digoxin làm giảm tỷ lệ chết hoặc nhập viện do suy tim nặng lên
Chống chỉ định:
}Chống chỉ định tuyệt đối
◦Bệnh cơ tim phì đại : làm tăng tắc nghẽn đường ra thất trái.
◦Có khả năng ngộ độc digoxin : đã dùng digoxin, suy thận, thể trạng kém, già yếu.
◦H/c Wolff-Parkinson- White kèm rung nhĩ : tăng dẫn truyền qua đường phụ gây nhanh thất hay rung thất.
◦Tim chậm do block AV hay suy nút xoang, bn có ngất do cơn Adams-Stokes hoặc khi dẫn truyên trong tim không ổn định (viêm cơ tim, NMCT)
}Chống chỉ định tương đối
◦Hẹp van đm chủ.
◦Suy tim cung lượng cao (tâm phế mạn, cường giáp).
◦Rung nhĩ không kèm suy tim hoặc rung nhĩ trong cường giáp
◦Các tình trạng làm tăng nhạy cảm với digoxin : giảm kali máu, hypoxemia, bệnh phổi mạn, nhược giáp.
◦Sau NMCT.
◦Suy thận : cần giảm liều, theo dõi K máu, dấu hiệu ngộ độc
◦Kết hợp với các thuốc làm chậm nhịp tim, nhất là khi sử dụng IV (verapamil, diltiazem, ức chế beta, amiodarone)
Liều lượng và nồng độ trong
máu:
}Cửa sổ điều trị và độc tính rất hẹp.
}Trước kia thường sử dụng liều tấn công, sau đó duy trì với nồng độ huyết tương cao.
◦O.25 mg/ngày (chức năng thận BT) – nồng độ 1.5- 2 ng/mL
}Hiện nay hiếm khi cần ‘loading dose’,sử dụng liều duy trì với nồng độ huyết tương thấp, đạt mức ổn định sau 1 tuần.
◦0.125 mg ngày – nồng độ 1 ng/mL
◦Luôn xét đến tuổi, chức năng thận, trọng lượng cơ thể.
Tương tác thuốc:
}Tăng nồng độ digoxin/máu
◦Quinidine, verapamil, amiodarone, propafenol
}Giảm nồng độ digoxin/máu
◦Cholestyramine, Kaolin, antacid, Sulphasaralazin
Lưu ý thuốc lợi tiểu có thể làm giảm kali máu :
–Dễ ngộ độc digoxin
–Ngưng thải digoxin qua ống thận khi K máu <2-3 mEq/L.
Ngộ độc Digoxin:
}Tình huống hay gặp
◦Bn già, suy tim nặng kèm rung nhĩ bị suy thận.
◦Thường gặp giảm kali máu
}Các triệu chứng mới xuất hiện:
◦Mắt : lóa mắt , quần sáng màu xanh hay vàng.
◦Tiêu hóa : chán ăn, buồn nôn , ói mửa, tiêu chảy.
◦Thần kinh trung ương : mệt mỏi , lú lẫn, mất ngủ, trầm cảm, chóng mặt
◦Tim mạch : hồi hộp , đánh trống ngực, loạn nhịp, ngất
}Các RLNT
◦Ngoại tâm thu thất (nhịp đôi), nhịp nhanh nhĩ kịch phát kèm theo block (PAT with block)
}Cơ chế chính là quá tải calci do ức chế bơm sodium quá mức
}Hậu quả là sự hình thành delayed afterdepolarIzation gây ra các RL nhịp
◦Thất : ngoại tâm thu, nhịp đôi
◦Nhĩ : cơn nhịp nhanh nhĩ (PAT)
◦Hoạt hóa phế vị quá mức gây hình ảnh ECG điển hình là PAT kèm block.
Yếu tố làm nặng thêm ngộ độc Digoxin:
}Rối loạn điện giải
◦Giảm kali máu (thường gặp nhất), giảm magne máu, tăng calci máu.
}Yếu tố toàn thân
◦Suy thận, thể trạng gầy, bệnh phổi mạn (hypoxie, RL kiềm toan), giảm oxy máu cấp, myxedema.
}Bệnh tim
◦NMCT cấp, Viêm cơ tim,
}Thuốc
◦Thuốc lợi tiểu gây mất kali.
◦Thuốc ảnh hưởng lên nút SA hay AV ( verapamil, diltiazem, ức chế beta, amiodarone, clonidine, methyldopa).
}Khi nồng độ K hạ thấp, tim trở nên nhạy cảm với các loại RLNT gây ra bởi ngộ độc digoxin.
}Nồng độ K cao, bn có thể dung nạp với nồng độ digoxin cao hơn.
Điều trị ngộ độc:
}Ngưng digoxin
}Truyền kali ( khi K/máu thấp).
◦Không cho kali nếu có block AV hoặc K/máu cao
}Than hoạt hoặc cholestyramine
}Các thuốc chống loạn nhịp
◦Lidocain : loạn nhịp thất.
◦Phenytoin : giảm block nhĩ thất.
}Kháng thể đặc hiệu với digoxin (Digibind) : hiệu quả cao. Mỗi ống Digibind có thể kết hợp với 0.5 mg digoxin
Kết luận:
}Digoxin ức chế bơm natri làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng hoạt tính hệ phó giao cảm gây chậm nhịp tim.
}Chỉ định tốt nhất trong suy tim sung huyết kèm rung nhĩ.
}Do cửa sổ điều trị - độc tính hẹp nên hiện nay digoxin được dùng với liều thấp.
}Khi kê toa phải xét đến tuổi, thể trạng, chức năng thận và kali máu.
}Thuốc làm giảm tỷ lệ nhập viện nhưng không làm giảm tử vong nên vai trò trở nên thứ yếu trong điều trị suy tim.
